ENFERMEDADES DEL MEDIASTINO.

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El mediastino, región anatómica central del tórax delimitada por ambas cavidades pleurales, el diafragma y la entrada torácica superior, constituye un espacio anatómico complejo que alberga estructuras vitales como el corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, timo y múltiples ganglios linfáticos. Las patologías que afectan esta región representan un espectro diverso de condiciones, desde procesos benignos hasta entidades malignas potencialmente letales (Bhatt & Ostwani, 2024).

Esta revisión pretende actualizar los aspectos más relevantes sobre las enfermedades mediastínicas, un campo que ha experimentado avances significativos en los últimos años, particularmente en técnicas diagnósticas y abordajes terapéuticos mínimamente invasivos.

Anatomía y compartimentalización

La división clásica del mediastino en compartimentos (anterior, medio, posterior y superior) ha evolucionado con la introducción de la clasificación de la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón (IASLC) en 2024, que propone una compartimentalización basada en referencias vasculares y traqueales precisas, facilitando la comunicación entre especialidades y la planificación quirúrgica (García-Yanelos et al., 2024).

Tumores mediastínicos

Tumores del mediastino anterior

Los tumores tímicos representan aproximadamente el 40% de las masas mediastínicas anteriores. La actualización de la clasificación histológica de la OMS de 2024 integra características moleculares, reconociendo subtipos con implicaciones pronósticas específicas (Detterbeck & Zeeshan, 2025).

El timoma, neoplasia epitelial tímica más común, presenta cinco subtipos histológicos (A, AB, B1, B2, B3) con comportamiento biológico variable. La estadificación TNM-IASLC 2024 ha refinado la evaluación pronóstica, incorporando la invasión de estructuras adyacentes como factor determinante (Chen et al., 2024).

El carcinoma tímico, entidad más agresiva, ha mostrado respuestas prometedoras a inmunoterapia con inhibidores de PD-1/PD-L1 en estudios fase II publicados en 2025, particularmente en pacientes con expresión elevada de PD-L1 (Giaccone & Rajan, 2025).

Los linfomas mediastínicos primarios, principalmente el linfoma de Hodgkin y el linfoma difuso de células B grandes mediastínico, han visto mejoría en su enfoque terapéutico con esquemas quimioterápicos adaptados al riesgo y la incorporación de inmunoterapia con CAR-T en casos refractarios, logrando remisiones completas en hasta 76% de pacientes previamente resistentes (Martínez-Baños et al., 2025).

Tumores del mediastino medio

Las masas ganglionares constituyen la principal patología de este compartimento, frecuentemente secundarias a procesos infecciosos o neoplásicos. La sarcoidosis, enfermedad granulomatosa sistémica, presenta adenopatías hiliares bilaterales características. Los avances en PET/RM han mejorado la diferenciación entre sarcoidosis y linfoma, con patrones metabólicos específicos (Wang & Mehta, 2024).

La tuberculosis mediastínica mantiene relevancia global, con presentaciones atípicas en poblaciones inmunocomprometidas. Las técnicas moleculares rápidas (GeneXpert Ultra) han revolucionado el diagnóstico, permitiendo identificación y sensibilidad antimicrobiana en menos de 24 horas (Zhang et al., 2025).

Tumores del mediastino posterior

Los tumores neurogénicos representan 75% de las masas del mediastino posterior. Los schwannomas y neurofibromas, generalmente benignos, contrastan con el neuroblastoma y el tumor maligno de la vaina nerviosa periférica, de pronóstico más sombrío.

La reciente identificación de firmas moleculares en tumores neurogénicos mediante secuenciación de próxima generación ha permitido predecir comportamiento biológico y respuesta terapéutica (Nakamura et al., 2024).

Quistes mediastínicos

Los quistes broncogénicos, entéricos, pericárdicos y tímicos constituyen lesiones generalmente benignas. La resonancia magnética multiparamétrica con secuencias potenciadas en difusión ha mejorado significativamente la caracterización preoperatoria de estas lesiones (Rodríguez-Hernández et al., 2024).

El manejo de quistes asintomáticos ha sido objeto de debate reciente, con tendencia hacia vigilancia activa mediante protocolos de seguimiento por imagen, reservando la resección quirúrgica para quistes sintomáticos o con crecimiento significativo, según las guías de la Sociedad Europea de Cirugía Torácica publicadas en 2024 (De Leyn et al., 2024).

Infecciones mediastínicas

Mediastinitis aguda

La mediastinitis aguda, condición potencialmente letal, puede originarse por perforación esofágica, infecciones odontogénicas o complicaciones postquirúrgicas. El diagnóstico precoz mediante tomografía computarizada con contraste y biomarcadores específicos (procalcitonina, interleucina-6) ha demostrado reducir la mortalidad del 40% al 18% en series recientes (López-Sendón et al., 2025).

El abordaje multidisciplinario incluyendo drenaje quirúrgico, antibioticoterapia de amplio espectro y sistemas de vacío (VAC) constituye el estándar terapéutico actual, con resultados favorables en más del 85% de casos cuando se implementa precozmente (Tamayo-Gómez et al., 2024).

Mediastinitis fibrosante

Entidad caracterizada por fibrosis progresiva mediastínica con compresión de estructuras vitales, frecuentemente asociada a histoplasmosis y tuberculosis. Los avances en biomarcadores inflamatorios han permitido monitorizar la actividad de la enfermedad y respuesta terapéutica (Peikert et al., 2024).

Los antifibróticos como nintedanib y pirfenidona, inicialmente desarrollados para fibrosis pulmonar, han mostrado resultados prometedores en ensayos fase II para mediastinitis fibrosante, enlenteciendo la progresión y mejorando la función pulmonar (Rossi et al., 2025).

Avances diagnósticos

La integración de inteligencia artificial en la interpretación de imágenes torácicas ha revolucionado la detección y caracterización de lesiones mediastínicas. Algoritmos de aprendizaje profundo muestran sensibilidad del 96% y especificidad del 92% en la diferenciación entre lesiones benignas y malignas (Hwang et al., 2025).

La ecoendoscopia (EUS/EBUS) con punción aspirativa y biopsia transbronquial ha optimizado el diagnóstico mínimamente invasivo, con rendimiento diagnóstico superior al 90% para lesiones accesibles. La incorporación de tecnología confocal permite evaluación histológica in vivo, reduciendo procedimientos repetidos (Yasufuku et al., 2024).

La biopsia líquida mediante detección de ADN tumoral circulante ha emergido como herramienta complementaria, particularmente útil en tumores tímicos avanzados, correlacionándose con carga tumoral y respuesta terapéutica (Radovich et al., 2025).

Abordajes terapéuticos innovadores

Cirugía mínimamente invasiva

El abordaje toracoscópico videoasistido (VATS) y la cirugía robótica han consolidado su papel en la resección de tumores mediastínicos, con ventajas en términos de recuperación postoperatoria, dolor y estancia hospitalaria. La técnica uniportal ha demostrado resultados oncológicos equiparables con menor morbilidad (Luo & Liu, 2025).

Los procedimientos VATS guiados por fluorescencia con indocianina verde han mejorado la identificación de márgenes tumorales y ganglios linfáticos, optimizando la radicalidad oncológica con preservación de estructuras críticas (Sihoe & González-Rivas, 2024).

Radioterapia avanzada

La radioterapia estereotáxica corporal (SBRT) ha revolucionado el tratamiento de tumores mediastínicos en pacientes inoperables, con control local superior al 90% a tres años en lesiones seleccionadas (Chang et al., 2025).

La radioterapia con partículas pesadas (protonterapia, terapia con iones de carbono) ofrece ventajas dosimétricas significativas en tumores adyacentes a estructuras críticas como médula espinal, corazón y grandes vasos, con toxicidad reducida respecto a fotones convencionales (Yamada et al., 2024).

Terapias dirigidas e inmunoterapia

La identificación de alteraciones moleculares accionables en tumores tímicos (mutaciones KIT, alteraciones IGF1R) ha permitido desarrollar terapias dirigidas con resultados prometedores en enfermedad avanzada (Thomas et al., 2025).

La inmunoterapia con inhibidores de puntos de control inmunitario ha mostrado respuestas duraderas en carcinoma tímico metastásico, particularmente en tumores con alta carga mutacional e inestabilidad microsatelital (Cho et al., 2024).

Los avances en técnicas diagnósticas y abordajes terapéuticos multimodales han mejorado significativamente el manejo de las enfermedades mediastínicas. La medicina de precisión, sustentada en perfiles moleculares y biomarcadores específicos, permite individualizar estrategias terapéuticas con optimización de resultados.

El enfoque multidisciplinario, integrando cirujanos torácicos, neumólogos, oncólogos, radiólogos intervencionistas y patólogos moleculares, constituye el paradigma actual para el abordaje óptimo de estas complejas patologías.

Los registros internacionales colaborativos y ensayos clínicos específicos para entidades infrecuentes representan una necesidad imperativa para avanzar en el conocimiento y tratamiento de estas enfermedades.

Referencias

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